Société d'Etudes et de Recherche en Santé Publique

Décentralisation intégrale : opportunité ou menaces pour la participation communautaire pour la santé ?

Contexte : Dans le cadre de ses activités de recherche, SERSAP mène une série de réflexions et de documentation sur les systèmes de santé de district au Burkina Faso et en Afrique. Une série de travaux sur les districts sanitaires est réalisée dans ce cadre depuis 2013. La présente réflexion porte sur la problématique de la participation communautaire dans des contextes de transfert effectif de compétences aux collectivités territoriales dont celles en rapport avec la santé en général et l’offre de soins en particulier.
La participation communautaire : Dans le cadre de la présente réflexion, la notion de participation communautaire est comprise comme étant tous les processus qui impliquent les communautés dans la réflexion sur l’analyse des besoins, l’identification des priorités, la mise en œuvre, le suivi-contrôle et l’évaluation des actions. Ce concept de participation communautaire est largement utilisé dans le cadre du développement des systèmes de santé depuis la conférence de Alma Ata en 1978, celle sur l’Initiative de Bamako et de Harare en 1987.
Dans le cadre de la mise en œuvre de l’Initiative de Bamako au Burkina Faso, le concept est abordé à travers la mise en place des comités de gestion au niveau de chaque centre de santé. Cette mise en place est formalisée par le décret n°93-001/PRES/MFLP/SASF/MAT du 28 janvier 1993 portant autonomie de gestion des formations sanitaires périphériques de l’Etat. Au niveau du développement des districts sanitaires, les différents arrêtés portant organisation et fonctionnement du district sanitaire ont tous consacré la mise en place d’un conseil de santé de district (CSD) comme l’organe devant assurer une participation effective des populations au développement sanitaire.
Si le concept est largement et systématiquement utilisé parce que jugé très pertinent dans la perspective d’une amélioration de la santé des populations, son opérationnalisation reste cependant largement questionnée. Assez souvent, cette participation communautaire se résume aux organes mis en place et dont le niveau de fonctionnalité n’est pas toujours élevé. Ainsi, au niveau des comités de gestion le constat général est que la participation se limite à l’appui aux formations sanitaires pour la gestion des ressources notamment financières, la mobilisation des populations lors de certaines interventions ponctuelles (campagnes de vaccination ou de distribution communautaire etc.), les prestations communautaires à travers des agents relais. Pour ce qui est des CSD, leur fonctionnement apparait plus comme un processus administratif qu’il convient de respecter pour assurer une certaine crédibilité (adoption des plans d’action annuels des districts sanitaires). Plusieurs raisons pourraient expliquer cette faiblesse d’une participation communautaire véritable : (i) les bases réglementaires et légales qui sous-tendent le dispositif mis en place sont généralement faibles. Ainsi, dans le cas des Comités de gestion des formations sanitaires et des Conseils de santé de districts, les textes qui les consacrent n’ont pas une portée suffisante pour mobiliser effectivement l’ensemble des acteurs concernés notamment ceux des secteurs d’activités autres que la santé. Ce dispositif est généralement perçu comme étant une initiative sectorielle santé (ii) les acteurs du secteur de la santé disposent de peu de compétences techniques pour animer et faire véritablement fonctionner les structures mises en place dans une logique de participation communautaire.
De la mise en place de la décentralisation intégrale
L’option prise par de nombreux pays dont le Burkina Faso de rendre effectif le transfert de compétences et de ressources dans le cadre de la décentralisation, dégage plusieurs pistes de réflexions pour la santé en ce sens que ce processus qui engage plusieurs secteurs met les populations au centre des processus de développement socioéconomique à la base. Ainsi, les conseils communaux constitués d’élus locaux ont des compétences élargies à la gestion des structures de santé de base, la gestion de certains facteurs déterminants pour la santé tels que l’assainissement de base ainsi que la scolarisation. Ces conseils disposent d’un cadre d’expression de leurs besoins en matière de santé qui est le plan communal de développement (PCD). Autrement dit, ce dispositif offre une grande opportunité pour une véritable implication des populations aux différentes phases d’un processus de participation communautaire véritable (identification des besoins, définition des priorités, exécution, suivi-contrôle et évaluation). Ce processus jouit d’une légalité et d’une légitimité à la différence de structures classiques mises en place dans les domaines sectoriels.
Malgré l’évidence de ces constats, on note une faible exploitation de ce potentiel offert par la décentralisation, parfois une méfiance et même des rejets. Cela peut s’expliquer par plusieurs éléments : (i) d’un point de vue historique, dans le secteur de la santé, le courant en faveur d’une forte déconcentration à travers la mise en place des districts sanitaires et des Comités de gestion a devancé le processus de décentralisation intégrale. De ce fait, certains acteurs au niveau de la santé perçoivent difficilement la plus-value de ce nouveau courant (ii) mieux, certains acteurs pensent que des acquis importants dans le secteur de la santé (logistique, ressources financières mobilisées localement etc.) peuvent être remis en cause par des acteurs ayant plus de légalité et de légitimité (iii) le faible niveau de compétences (managérial, gestionnaire) de certains acteurs élus au sein des conseils communaux est parfois mis en cause (iv) faiblesse de la maitrise des concepts de décentralisation par des acteurs de la santé. On pourrait ajouter aussi la frilosité de certaines administrations de l’État central ; le transfert des ressources va se traduire par une perte partielle de pouvoir et une réduction de certaines ressources qu’elles gèrent. Pour toutes ces raisons, la parfaite synergie qui devrait exister entre les initiatives sanitaires en matière de participation communautaire et les mécanismes de décentralisation continue d’être objet de débat et avance très peu au profit des populations.
Conclusion : Plusieurs éléments indiquent que la décentralisation intégrale constitue dans le contexte du Burkina Faso une opportunité pour faire de la participation communautaire un véritable moteur de développement sanitaire. Cela implique d’une part une volonté de la part des acteurs de la santé de se doter des compétences techniques requises en matière de participation communautaire et de décentralisation et d’autre part une plus grande volonté de la part des autorités politiques de faire de cette décentralisation un véritable outil de développement en dotant les acteurs de compétences requises. La recherche et la formation peuvent aider à une amélioration notable de la situation.


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